护好心脏的第二个“家” 心肺复苏也可这么做

2020-01-07 15:41:07来源：人民网-人民健康网

近日，沈阳一家药店店主终于拿到了当地法院的民事判决书，两年前该店主为一名昏倒在自家店内的女子做胸外按压心肺复苏时，压断了对方的12根肋骨，被告上法院索要赔偿金，法院最终驳回了原告的诉讼请求。那如何让心肺复苏在保障被施救者生命的前提下，最大限度地减少其损伤是医学工作者要解决的问题。

心脏作为最重要的器官，平时位于胸腔中部偏左下方，被由胸肋骨骨架构成的胸廓之“家”罩于其中。但当遭遇各种原因引发的损伤可使心脏失去跳动的活力，医学上称之为心搏骤停。半个多世纪以来，针对心搏骤停患者主要通过胸外按压使心脏呼吸恢复——心肺复苏。可是对于“家”主体结构被破坏的患者而言，比如车祸、矿难、踩踏、地震等导致的胸部外伤心搏骤停，属胸外按压禁忌症;且在实施胸外按压过程中约30%～80%并发肋骨或胸骨骨折、骨软骨交界分离导致肺、胸膜及心脏损伤。资料表明：男性和女性患者胸外按压后胸部骨折的发生率分别为86%和91%，胸骨骨折发生率分别为59%和79%，肋骨骨折的发生率分别为77%和85%，如此种种，影响了心搏骤停患者的抢救成功率。

针对这个问题，20世纪90年代，王立祥教授团队开始了胸路不通走腹路，为心脏寻找第二个“家”进行了系列的研究。当时从朴素的心肺复苏机制入手，如果说心搏骤停后实施胸外按压产生人工循环是基于“胸泵”效应，对于不能压胸的患者能否寻找其他部位发挥间接“胸泵”效应，腹部成为了心脏第二个“家”的主要考量。

腹部如何成为心脏的第二个“家”?一是有“血”：健康成年人的血液量约占体重的8%，其中80%参与血液循环，其余20%贮存在肝、脾、肺和毛细血管等，全身循环血量的25%被分配至腹部内脏器官。二是有“气”：人体有胸式呼吸与腹式呼吸，后者主要通过胸腹之间的膈肌活动参与而完成。三是有“压”：冠脉灌注压取决于主动脉舒张压，而腹主动脉加压反搏将提高冠脉灌注压。如此种种，为腹部心肺复苏奠定了基础。

如何最大化地发挥腹部这个“家”的作用?21世纪初，德美瑞公司转化了世界上第一台腹部提压心肺复苏仪，为“胸路”不通走“腹路”的心肺复苏进行了探索。腹部提压心肺复苏是通过对心搏骤停患者提拉与按压腹部，改变腹内压力使膈肌上下移动，进而改变胸腔压力发挥“腹泵”和“胸泵”等多泵效应，达到建立人工循环与呼吸的目的。

研究表明，腹部提压心肺复苏强化了胸外按压心肺复苏的每一个环节，为实现高质量心肺复苏奠定基础。开放气道(Airway，A)：使用腹部提压心肺复苏为患者开放气道时，按压腹部使腹腔内压力上升致膈肌上移，增大胸腔内压力的同时，使气道压力瞬间加大，迅速产生较高的呼出流速以排出气道和肺内储留的异物，产生海姆立克效应，帮助患者开通下呼吸道，配合清除口腔异物，畅通上下呼吸道。人工呼吸(Breathing，B)：使用腹部提压心肺复苏进行人工呼吸时，提拉与按压腹部促使膈肌上下移动，通过改变腹、胸腔内压力，促使肺部完成吸气与呼气动作，达到体外腹式呼吸效应，以利于协助患者建立人工呼吸支持，充分提供氧合。同时，腹部提压心肺复苏规避了过度通气，亦可为继发性心搏骤停患者(呼吸肌麻痹)提供体外腹式呼吸支持。人工循环(Circulation，C)：使用腹部提压心肺复苏进行人工循环时，胸腹联合提压进行复苏，提拉与按压腹部可驱使动静脉血液回流增加，尤其是增加腹主动脉压的同时，提高了冠脉灌注压约60%，增加了心排血量，建立更有效的人工循环，配合胸外按压心肺复苏中的人工循环支持，腹部操作对上身的穿刺、气管插管等其他相关操作影响较小，充分提供血容量并提高了协同配合效率。体外除颤(Defibrillation，D)：使用腹部提压心肺复苏进行体外电除颤前不需停止按压，减少了体外除颤时中断按压的时间，充分为复苏赢得了宝贵时间。不难看出，腹部提压心肺复苏为心脏的第二个“家”贡献功不可没。

古往今来，胸部与腹部心肺复苏联合应用备受关注，古代医圣张仲景在《金匮要略》救自缢死中就谈到二者的应用问题：“徐徐抱解，不得断绳，上下安被卧之(平卧体位)，一人以脚踏其两肩，手少挽其发常弦弦勿纵之(头后仰，开放气道)，一人以手按据胸上，数动之(连续胸外心脏按压)。一人摩捋臂胫、屈伸之(伸展胸廓，助以呼吸)。若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹(腹部按压)，如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之(复苏有效后，强调了不可中断按压)”。

可见，因人而异、因地制宜地选择胸腹并举的心肺复苏大有可为。随着《2016中国心肺复苏专家共识》之腹部提压心肺复苏临床操作指南的颁布及全国近千家医疗机构的广泛应用，尤其面对老龄心搏骤停这一公共卫生挑战，腹部提压心肺复苏技术为胸腹这一心脏共同拥有的“家园”注入活力。(作者系中国研究型医院学会心肺复苏学专业委员会主任委员、中华医学会科学普及分会前任主任委员、解放军总医院第三医学中心急诊科主任、教授、博士生导师王立祥)

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